Lichen sclerosus kadınlarda ve erkeklerde özellikle genital bölgeyi tutan bir cilt hastalığıdır. Otoimmün hastalık grubundan olup, kadınlarda erkeklere oranla altı kat daha sık izlenmektedir. Her 59 kadından birisinin sorunudur. Kronik (süregen) ve tedavi edilmediğinde ilerleyici bir hastalıktır. Ayrıca, tedavi edilmediği takdirde % 2-6 oranında kanserleşme riski de vardır. Bu nedenle, lichen sclerosus hastalığının erken dönemde tedavisi ve sık jinekolojik kontroller önemlidir.
Lichen sclerosus, toplumumuzda “liken skleroz hastalığı” olarak da bilinmektedir. Tıbbi olarak 'Lichen hastalığı', ‘Lichen sclerosus et atrophicus’, ‘Kraurosis vulvae’ gibi farklı terimlerle de bilinmektedir.
Lichen hastalığı, sıklıkla kadınlarda “vulva” adı verilen dış genital bölgede izlenmektedir. Bu durum “vulvar lichen sclerosus” (VLS) veya “genital lichen sclerosus” olarak bilinmektedir. Ancak genital dışında boyun, kalça, uyluk içi, omuz ve bilekler gibi vücudun tüm bölgelerinde de izlenebilmektedir.
Vulvar lichen sclerosus genital bölgenin cilt yapısında değişikliklere neden olmaktadır. Ciltte incelme, hassaslaşma ve yaralara bağlı olarak kaşıntı, iğnelenme, ağrı, pantolon giyerken sürtünmeye bağlı irritasyon gibi semptomlar oldukça sık olarak görülmektedir. Ayrıca ilişki sırasında ağrı, hiç ilişkiye girememe, orgazm olamama, cinsel isteksizlik, vajinal kuruluk gibi problemlere de yol açmaktadır. Bu makalemizde yaşam kalitesini bozan ve cinsel hayatı oldukça olumsuz yönde etkileyen liken hastalığının tedavisi ile ilgili güncel bilgilere ulaşabileceksiniz.
Genital lichen sclerosus. Vajina girişi (introitus) oldukça yapışık, iç dudaklar silikleşmiş, klitoris üzeri tamamen kapanmış görünümde. Hastanın ilişkiye girememe sorunu mevcuttur (Yayınlanması için hasta izni alınmıştır).
Genital liken skleroz hastanın yaşam kalitesini bozan bir cilt hastalığıdır. Hem bölgesel ağrı, acı, kanama ve kuruluk şikayetleri ile günlük hayatı etkiler hem de cinsel işlev bozukluğu yaparak duygusal, psikolojik ve sosyal yönden hastayı çıkmaza sokabilir. Bu hastalığın yönetimi her zaman kolay olmamaktadır. Literatür bilgisinde de yeterli bir tedavi algoritması bulunmamaktadır.
“Hiperkeratozis” liken hastalığında görülen cildin kalınlaşması ile ilgili patolojik bir bulgudur. Lichen sclerosuslu hastalar “hiperkeratozun derecesine göre tedavi edilmelidir” fikri şu an için en yaygın kabul gören durumdur.
Medikal tedavinin temelini oluşturan kortizon içeren krem tedavileri bu derecelendirmeye göre planlanmaktadır.
Vulvar Liken Sklerozda (VLS) tedavisindeki ana amaç normal ya da normale yakın, sağlıklı bir cilt elde etmektir.
Güçlü (potent) kortikosteroid kremlerin kullanımına dek VLS tedavisi çok zor olarak kabul edilmekteydi. Ancak doğru hastada yeterli doz kortikosteroid kremlerin kullanımı ile hastalarda iyileşme sağlanmakta ve kanserleşme riski azalmaktadır.
Vulvar liken sklerozda medikal tedavi iki şekilde planlanmaktadır. Yaşam boyu idame tedavisi ve aralıklı remisyon tedavisi olarak topikal steroidler (steroid içeren kremler) kullanılır. Hiperkeratozun ağırlığına göre kullanılacak kremin tipi ve dozu ayarlanır. En potent (güçlü) steroid (kortizon) içeren krem olan klobetazol propiyonat % 0.05 altın standart tedavi olarak son yayınlarda kabul edilmiştir. Orta hiperkeratozun eşlik ettiği hastalıkta ise betametazon dipropiyonat % 0.05 veya mometazon furoat % 0,1 etkin şekilde kullanılmaktadır.
Ciddi hiperkeratotik hastalık (çok kalın, beyaz plak)
Ultra güçlü kortizonlar:
Klobetazol propiyonat % 0.05 merhem, kaşıntı geçene kadar günde iki kez (genellikle 1–2 hafta),ardından 6 haftalık günde tek doz uygulama ve kontrol randevusu
Hiperkeratotik hastalık (orta derecede kalın beyaz plak)
Güçlü kortizon kremler:
Betametazon dipropiyonat % 0.05 veya Mometazon furoat % 0,1 günde iki kez kaşıntı geçene kadar, ardından 6 haftalık günde tek doz uygulama ve kontrol randevusu
Yalnızca solukluk ve çok az hiperkeratozla seyreden hafif hastalık
Orta güçlü kortizonlu kremler:
Triamsinolon asetonid % 0.02 veya Metilprednizolon aseponat % 0,1 günlük tek doz uygulama ve 6. haftada kontrol randevusu şeklindedir.
Steroid (kortizon) krem tedavileri ile hastalar genellikle iyileştiklerini hissedip tedaviyi yarım bırakabilmektedirler. Ancak, iyileşme sağlandıktan sonra da tedaviye devam etmek önemlidir. Lichen hastalığının maalesef kesin bir tedavisi yoktur. Verilen tedavilerin tamamı hastalığı durdurmaya ve şikayetleri azaltmaya yöneliktir. Ayrıca, düzenli tedavi ile yara izi kalması (skar gelişmesi) ve kanserleşme ihtimali de en aza inmektedir.
Bölgesel kullanılan kortikosteroid tedavilerine alternatif topikal immunsüpresif tedaviler (takrolimus, pimekrolimus) gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalarda bu kremlerin hastalığın iyileşmesine ekstra katkı sağlamadıkları gösterilmiştir. Tedavi başarısı steroid (kortizon) içeren kremler ile benzer olmasına rağmen sistemik immunsupresyon etkileriyle malignite oluşumunu kolaylaştıracakları belirtilmiştir.
Topikal tretionin ve topikal testesteron tedavileri ile yeterli veri yoktur, fakat fayda gören hastaların olduğu da bildirilmiştir.
Lichen sclerosus hastalığı özellikle menopoz döneminde daha yaygın ve şikayetleri de daha ağır seyretmektedir. Bu hastalarda meme kanseri ile ilgili riskli durumlar yoksa lokal estrojen tedavileri de verilmelidir. Ancak lichen sclerosus hastalığının seyrini değiştirdiğine ait elimizde yeterli veri yoktur. Buna rağmen menopoz sonrası estrojen tedavisinin; genital bölgedeki cilt incelmesini (atrofi) azalttığı, vajinal kuruluk semptomlarına iyi geldiği ve genitoüriner sendroma ait şikayetler üzerine etkin olduğu kanıtlanmıştır.
Kortizon içeren kremlerle uygulanan tedaviler sonrası beklenen yan etkiler; deride atrofi (incelme),ağız çevresi dermatiti ve candida (mantar) süper enfeksiyonudur. Bu etkiler steroid içeren tüm ilaç tedavilerinde görülebilmektedir. Hastalığın alevli dönemi kontrol altına altına alındıktan sonra, yeterli dozda en düşük kortizon dozu ile tedaviye devam edilmelidir. Yapılan çalışmalarda kortizon tedavisi sonrası en sık yan etkinin ağız çevresi dermatiti (peri-orifisyal dermatit) olduğu gösterilmiştir.
Kortizon kremlerle tedavi sonrası iyileşme süresine ulaşma her hastada farklıdır. Ortalama 3-6 aylık tedavi sonrasında idame tedaviye geçilmektedir. Optimal dozda verilen topikal tedavilere rağmen hastalık nüksünün % 84 olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Kortizon kremleri ile yapılan tedavilerin amaçları:
Tedaviye başlandıktan sonra devam ettirmek önemlidir. Unutulmamalıdır ki; düzenli ve yeterli tedavi alınmadığı zaman % 2-6 kanserleşme, % 80 nüks, % 50 kalıcı skar oluşum riskleri vardır. Diğer taraftan çok uzun süre kortizon kullanımına bağlı yan etkiler de akıldan çıkarılmamalıdır.
Genital bölgenin topikal tedavilere yanıtı iyi düzeydedir. Nadiren dirençli hastalarda sistemik tedavi ihtiyacı vardır. Ağızdan alınan metotreksat, retinoik asit, hidroksiklorokin tedavileri topikal steroidlerle beraber kullanılabilir. Maalesef bu tür tedaviler de kesin çözüm üretmemektedir.
Vulvar lichen sclerosus bazı hastalarda fonksiyon kaybına yol açabilir. Labial füzyon (iç dudakların birbirine yapışması),vajinal girişin daralması ve kalıcı yara izleri medikal tedaviye yanıt vermez. Bu durumlarda yeniden işlevsel bir görünüm kazandırmak için cerrahi olarak bölgedeki yapışıklıkların açılması önemlidir. Yapılan cerrahi işlemler ile oldukça iyi sonuçlar alınabilmekte, cinsel işlev yeniden kazandırılabilmektedir.
Günümüzde iç dudak (labiumlar) ve klitoris etrafındaki yapışıklıkların açılması için cerrahi işlem önerilmektedir. Cerrahi işlem sonrası iyileşme tamamlanana dek topikal steroid de kullanılmalıdır.
Kliniğimizde ileri düzeyde yapışıklıklara bağlı olarak cinsel ilişkiye girememe, cinsel ilişkide ağrı ve orgazm olamama gibi problemler yaşayan hastalarda cerrahi olarak yapışıklıklar açılabilmektedir. Böylelikle cinsel işlev yeniden sağlıklı bir hale gelebilmektedir.
Şu anki bilgilerimize göre vulvektomi, yani vulvadaki hastalıklı alanın ameliyatla tamamen çıkartılması ise kesinlikle denenmemelidir. Çünkü böyle bir cerrahi operasyon yapılsa dahi hastalık tekrarlamaktadır.
Pediatrik (çocukluk çağı) vulvar liken sklerozda cerrahi operasyonlar ağır labial füzyon (iç dudakların birbirine yapışması) durumunda önerilmektedir. Çünkü iç dudakların aşırı yapışması idrar yapmada güçlük ve adet görememe gibi problemlere yol açabilmektedir. Ancak çocuklarda bu tür cerrahi işlemlerin psikolojik bir travma oluşturabileceği de göz önüne alınarak, yalnızca tıbbi bir zorunluluk durumunda uygulanması gerekmektedir. Diğer taraftan, çocuklarda tedavinin takibi için biyopsi de önerilmez.
Rejeneratif tedavilerin amacı doku yenilenmesini sağlamak, kan dolaşımını arttırmak, bağ dokusunun ve cilt yapısını yenilemektir. Günümüzde rejeneratif tedaviler için "doku yenileyici" tedaviler de demnilenilir. Günümüzde lichen sclerosus tedavisi için uygulanan yeni rejeneratif tedaviler yeni umut ışığı olmuştur. Günümüzde uygulanan yeni tedaviler genital bölge lichen hastalığı için umut vadetmektedir.
Çok inatçı, hiperkeratotik genital lichen sclerosus tedavisi için trombositten zengin plasma uygulamaları yapılmaktadır. Tedavi etkinliğini gösteren yeterli yayınlar henüz mevcut olmasa da hasta memnuniyetinin oldukça yüksek olduğunu gözlemlemekteyiz.
Trombositten zengin solusyon işlemin uygulanması oldukça basittir. Hastanın kolundan alınan kan önce santrifüje edilir. Plasmadaki trombositten zengin kısmı ayrıştırıldıktan sonra mor ötesi ışıkla aktive edilerek lichenli cilt bölgesine enjekte edilir. İşlem klinik ortamında ve lokal anestezi altında kolaylıkla yapılabilmektedir. Aynı seansta yapılan lazer veya SVF uygulamaları ile tedavinin etkinliği arttırılabilmektedir.
Hiperkeratotik evrede olan, özellikle ciddi yapışıklıkları ve disparonisi olan hastalarda ablatif lazer tedavisi de uygulanabilmektedir. Bu işlem için genellikle fraksiyone karbondioksit lazerler kullanılmaktadır. Lazerin termal etkisi ile dokuda önce bir enflamasyon (yangısal süreç) daha sonrasında ise yenilenme süreci başlamaktadır.
Lazer ile lichen tedavisi birkaç ayda bir 3-4 seans uygulama şeklinde önerilmektedir. Alınan sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür. Bazı hastalar tek seanstan sonra bile oldukça iyilik hali kazanmaktadırlar.
Lazer tedavileri ile kombine şekilde topikal (lokal) tedaviler, Trombosit içeriğinden zengin plasma ve SVF tedavileri de uygulanabilmektedir. Kliniğimizde femilift ve monalisa touch isimli fraksiyonel lazerler ile lichen sclerosus tedavisi yapılabilmektedir.
Aynı lazer tedavilerinde olduğu gibi genital radyofrekans tedavilerinde de lichen sclerosus hastalığına sahip dokunun yenilenmesi, kan dolaşımının arttırılması, kolajen yapılmasının uyarılması amaçlanmaktadır. Lazerden farkı ablatif etkisinin olmaması, hasta toleransının daha kolay olmasıdır. Bu nedenle çocukluk çağında da uygulanabilmektedir.
Fotodinamik terapi içeren fototerapinin genital liken hastalığı tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak genital bölgeye fototerapi uygulaması hem zordur hem de her zaman pratik değildir. Genital dışı lichen sclerosus tedavisinde dar bant UVB tedavisinin etkinliğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
SVF (Stromal Vasküler Fraksiyon),genelde karın veya uyluktan alınan yağın işlemden geçirildikten sonra elde edilen rejeneratif kısmının enjeksiyonudur. Bu kısım enjektöre çekilerek hastalıklı bölgelere enjekte edilmektedir. Bu amaçla bazen direkt yağ dokusu enjeksiyonu da yapılabilmektedir. Yapılan bazı çalışmalar, kombine karışım şeklindeki bir kokteylin lichen sclerosus tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir.
İstanbul, Ankara ve İzmir'de Hera Klinik’te yapılan lichen sclerosus tedavilerinde hastanın şikayetlerine ve hastalığın derecesine göre uyguladığımız tedavi yöntemleri:
Hastalarımıza önerdiğimiz özel otoimmünite diyetleri ile destek de olmaktayız.
Tedaviler hem kadınlara hem erkeklere, genital bölge ve genital bölge dışı alanlara yapılabilmektedir.
Liken sklerozun tüm tiplerinin skuamöz hücreli kanserle ilişkili olduğu kesin olarak bilinmektedir. Yeterli tedavisi yapılmadığı dönemlerde vulvar skuamöz hücreli kanserleşmelerin % 60 gibi önemli bir kısmına sebep olduğu söylenmekteydi. Ancak tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ve hastaların farkındalık düzeyinin artması ile bu risk en aza indirgenmiştir.
Vulvar skuamöz hücreli kanser; kalıcı çatlaklar, iyileşmeyen ülserler, nodül oluşumları, hiperkeratotik plaklar ve mantarlaşan tümör görünümüne sahiptir. Lichen sclerosus hastaları bu görünüm hakkında yeterli bilgilendirip, sık takibe çağrıldıklarında tedavi sonrası kanserleşme riski de minimuma inecektir.
Genital lichen sclerosus hastalığının yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkisi vardır. Sadece bir cilt hastalığı olarak görülmemelidir. Hastalara psikolojik destek de verilmelidir. Özellikle çocukluk çağından itibaren var olan hastalık sürecinde kanserleşme, yara izi bırakma, evlilik, gebelik ve doğum ile ilgili ciddi kaygı bozuklukları oluşmaktadır.
Hastalığın kronik bir süreç olduğu, sabır gerektirdiği, kesin bir tedavi ve tam iyileşme halinin olmadığı, şikayetleri azaltmak ve hastalığın ilerlemesini gidermek için medikal ve fiziksel tedavilerin sürekli veya aralıklı şekilde uygulanması gerektiği bilinmelidir.
Menopoz dönemindeki hastaların menopoza bağlı sorunlarıyla da ayrıca ilgilenilmelidir. Hormonal çekilme sonucu zaten hassas ve kırılgan olan cilt yapısındaki değişiklikler yakın takibe alınmalıdır.
Kadınların en büyük sorunu cinsel hayatlarında yaşadıkları aşikârdır. Her yaş grubundaki kadın için cinsel destek tedavileri şarttır. Ağrılı cinsel birleşmeden hiç ilişkiye girememeye kadar değişen spektrumdaki hastalara özel yaklaşımlar uygulanmalıdır. Uzun süredir ağrılı ilişki yaşayan kadının pelvik taban kaslarındaki spazmı çözmek için fizyoterapi, davranışçı terapi modelleri ve medikal tedaviler uygulanabilmektedir.
Genital liken hastalığının nedeni tam olarak bilinmese de son yıllarda tedavisi ile ilgili büyük gelişmeler olmuştur. Mevcut tedavi protokolleri ile hastalık uzun süre iyileşme döneminde tutulabilmektedir.
Lichen sclerosus hastalığının seyri tahmin edilemez. Kişiden kişiye değişmektedir. Ancak bilinmelidir ki; eğer hastalık tedavi edilmezse, zamanla hastaların yarısı vulva yapısını tamamen kaybedecek, geri kalan hastalarda ise kısmi değişiklikler olacaktır.
Lichen sclerusus hastalığı tedavi edilmezse;
Yine, tedavi edilmediği takdirde hastaların % 2 ila 6’sında kanserleşme riski görülebilmektedir. Kansere dönüşme riski öngörülemez ve tüm hastalar aynı şekilde yönetilmelidir.
Hamilelikte genital lichen sclerosus hastalığının seyri hakkında çok fazla bilgi yoktur. Ancak son veriler ışığında, hastalığın ilerleyişini değiştirmediği bildirilmektedir. Medikal tedavilerin hamilelikte güvenilir olduğu ve kullanılması gerektiği de bildirilmektedir. Bu konuda hekiminiz ile görüşmenizde fayda olacaktır. Genital bölgede lichen sclerosus hastalığı olan gebeler genellikle normal (vajinal) doğum yapabilirler.
Genital lichen sclerosus tedavisindeki ilk basamak doğru tanı konmasıdır. Klinik bulgular ve biyopsi ile tanının kesinleştikten sonra uygun bir tedavi protokolüne geçilmelidir. Tedavideki amaçlar cilt dokusunun mümkün olduğunca korunması ve şikayetlerin azaltılmasıdır. Ancak tedavinin etkinliğini ve güvenilirliğini ölçmek için uzun dönemli izlem önemlidir.
Yaşam boyu tedavi edilmeyen ve yetersiz takip edilen olgularda kanserleşme (malignite) ihtimali % 2-6 arasındadır. Kanserleşme vulvar intraepitelyal neoplazi, vulvanın malign skuamöz hücreli neoplazisi ve invaziv skuamöz hücreli karsinoma şeklinde kendisini gösterebilmektedir. Bu nedenle tanı anından itibaren tedaviye başlanması, düzenli takiplere gidilmesi ve aralıklarla biyopsi alınması önemlidir. Erken tanı ve yeterli tedavi ile kansere dönüşme riski ve kalıcı iz kalma olasılıkları azalmaktadır.
Lichen sclerosus tedavisi için ücretler yapılacak tedavi yönteminin şekline, tedavi genişliğine, uygulanan seans sayısına göre değişmektedir. Bu konuda +90 530 763 34 00 no'lu whatsapp hattımızdan bilgi alabilirsiniz.
Liken Skleroz Nedir? BelirtileriLiken Skleroz Nedir? Belirtileri
Lichen sclerosus (Liken skleroz) hastalığı kadınlarda özellikle genital alanda izlenen bir deri hastalığıdır. Lichen sclerosus nedir? Kimlerde Görülür? Ne tür şikayetler yapar? Belirtileri Nelerdir? Tedavisi Nasıldır?
LİCHEN SCLEROSUS HASTALIĞILichen sclerosus (liken skleroz) hastalığı özellikle kadınlarda, çoğunlukla genital bölgeyi tutan bir cilt hastalığıdır. Lichen sclerosus tedavisi için genellikle kortizonlu kremler önerilse de yeni, rejeneratif yöntemler arasında karbondioksit lazer, trombositten zengin plasma enjeksiyonları, genital radyofrekans ve SVF tedavileri yer almaktadır.
LİCHEN SCLEROSUS TEDAVİSİ
Lazerle lichen sclerosus tedavisi, belli grup hastada oldukça başarılı sonuçların alındığı yeni bir tedavi yöntemdir.
LAZERLE LİCHEN SCLEROSUS TEDAVİSİDoç. Dr. Süleyman Eserdağ tarafından genital estetik cerrahisi ve seksoloji alanlarında verilen kurs, eğitim ve toplantıların bir kısmını aşağıdaki bölümlerden inceyebilirsiniz.
Copyright 2023 Doç. Dr. Süleyman Eserdağ. Hera Vajinismus Tedavi Derneği Katkılarıyla. Tüm Hakları Saklıdır. Yasal Uyarı
Doç. Dr. Süleyman EserdağKozmetik Jinekoloji ve Cinsel Terapi
