MAKROZOMİ VE KOMPLİKASYONLARI

(Dr. Süleyman ESERDAĞ’ın “Actual Medicine dergisi” Ağustos/2003 tarihli yazısıdır.)

Günümüzde doğum ve gebeliklerde sıklıkla karşımıza çıkan normalin üst sınırındaki bu iri bebekler, pek çok komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu komplikasyonları en aza indirebilmek ancak iyi bir obstetrik izlem, muayene ve ultasonografik görüntüleme ile mümkün olabilmektedir. Obstetrisyenin gebelik izlemi ve doğumdaki bilgi ve tecrübesi doğum travmalarına bağlı gelişebilecek sekelleri önleyebilecektir.
Aşırı fetal büyümede; LGA ( Large for Gestational Age) , Gestasyonel yaşa göre 90. persantilin üzeri olarak tanımlanmakta ve tüm gestasyonel yaşlar için uygun bir tanımdır.
Makrozomi ise (Yapılan son kohort çalışmalara ve ACOG’a göre) 4500 gr. üzeri doğan fetusleri kapsar, burada gestasyonel yaş kayıt tutulur.
A.B.D ‘nde doğan bebeklerin %10’u 4000 gr’ın, % 1.5’i 4500 gr’ın üzerindedir.

Makrozomi için risk faktörleri:
• Önceki gebeliklerde makrozomi öyküsü.
• Gebelik öncesi anne kilosu.
• Gebelikte kilo alımı.
• Multiparite/ Grand multiparite.
• Annenin doğum kilosu.
• Annenin boyu.
• 50 gr yükleme testinin pozitifliği ( 100 gr OGTT normal olsa bile)
• Diabet veya gestasyonel diabet öyküsü (Maternal glukoz intoleransı olgularının %40’ında makrozomi gelişir, Tüm toplumda glukoz intolerans oranı %1-3 arasındadır.)
• Surmatürasyon.
• Etnik yapı (Hispanik kökenli kadınlar)
• Erkek fetus.
• Anne yaşının 17’nin altında veya 35 yaşının üzerinde olması.

PRENATAL TANI
Prenatal tanı, Obstetrik anamnez, klinik muayene ve ultrason yardımıyla konulabilir.
• Obstetrik anamnezde kişinin diabet veya gestasyonel diabet öyküleri, önceki gebeliklerindeki doğum zorlukları ve bebeklerin doğum kiloları, gebe kişinin kendisinin kaç kilo doğduğu, anne adayının yaşı ve gestasyonel yaş, gebelik öncesi kişinin kilosu ve gebelikte kaç kilo aldığı sorulacak sorular arasında olmalıdır.
• Klinik muayenede Leopold manevralarıyla abdominal palpasyon ve symphysis pubis- uterin fundus arası mesafenin ölçülmesini içerir.
Leopold manevralarıyla palpasyon, ultrason değerlendirmeleriyle fetal ağırlık tahminine eşit veya yaklaşık öneme sahiptir.
(Chauhan et all Aust N Z Obstet Gynaecol 1995, Babinszki Am J Obstet Gynaecol 1999).
Symphysis- fundus arası mesafenin ölçümü ise kısıtlı öneme sahiptir. Teorik olarak symphysisin üst kenarı ile fundus arası mesafenin 40 cm nin üzerinde olmasıyla tanı konulur. Ancak bu ölçümün leopold manevrası ile kombine edilerek değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.
• Ultrason: Günümüzde pek çok ultrasonda üç parametreden yola çıkarak otomatik olarak tahmini fetal ağırlık hesaplanabilmektedir.
Ancak fetus makrozomik ise pek çok tahmini fetal ağırlık tesbitinde hatalar ortaya çıkmaktadır. Örneğin; Headlock formülüyle 4500 gr üzerindeki fetuslerde yanılma payı %13 iken non-makrozomiklerde bu oran yalnızca %8’ler civarındadır.
Ultrasona bağlı teşhislerde sensitivite % 22-44, spesifite % 99 civarında olup bu değerler yalnızca leopold manevrasına bağlı teşhislere oldukça yakındır.
1999 yılında yapılan bir çalışmaya göre; fetal makrozominin teşhisinde en önemli sonografik ölçüm olarak AC> 35 cm olmasının %90 olasılıkla prediktif değeri olduğu ileri sürülmüştür.
(Allahyar J et all. Obstet Gynecol 1999).
1992 de Balouet ve ark. Sartorius kası hizasından uyluktan cilt altı yağ tabakasını transvers kesitte ölçerek SGA’lı fetuslerin tahmini ağırlıklarını hesaplamakta kullanmışlar, ancak henüz bu metod makrozomiler için henüz standardize edilmemiştir.
Makrozomilerdeki komplikasyonları maternal ve fetal komplikasyonlar olarak ayırırsak;

MATERNAL KOMPLİKASYONLAR
• Vaginal, perineal laserasyonlar ve hematomlar: Özellikle 3. ve 4. derecede deşürirler.
• Uterin atoni
• Sezaryen sıklığındaki artışlar.

FETAL KOMPLİKASYONLAR
• Omuz distozileri
• Fraktürler (klavikula ve humerus )
• Perinatal asfiksi, düşük 5. dakika APGAR skorları
• Mekonyum aspirasyonu.
• Brachial plexus yaralanmaları. (Özellikle C5 veya C6 yaralanması sonucunda Erb-Duchenne paralizisi.)
• Yenidoğanın metabolik komplikasyonları: hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve polisitemi.

Omuz distozileri, makrozomilerdeki en önemli komplikasyonlardır. 4500 gr’ın üzerinde görülme riski %9.2 ile % 24 arasında belirtilmiştir.
(Acker et all. Obstet Gynecol 1985, Menticoglu et all Obstet Gynaecol 1992).
Burada önemle belirtmekte fayda vardır ki; omuz distozileri her ne kadar makrozomik bebeklerde görülse de normal doğum kilolularda da rastlanabilir. Omuz distozilerinin %50 si 4000 gr’ın altındaki bebeklerde görülür.
Doğum kilosundan bağımsız olarak diabetli annelerin bebekleri omuz distozisi, klavikula kırıkları ve brachial pleksus yaralanmaları açısından risk altındadırlar.
(Nesbitt et all. Am J Obstet Gynecol 1998).
Bu yüzden maternal diabetin önceden bilinmesi bile fetal morbiditeyi olumlu yönde etkilemektedir.
Maternal glukoz intoleransına bağlı olarak makrozomik fetuslerin total vucüt yağlarının artması, omuz ve üst ekstremite çaplarının büyümesi, üst ekstremite cilt katlantılarının artması ve HC/ AC oranlarının azalması sonucunda oluşan “ vucüt şeklindeki deformasyon” distozi sıklığını da arttırmaktadır.
(Mc Farland et all. J Matern Fetal Med 1998).

Omuz distozileri, yumuşak doku veya omuz çaplarındaki artışlar sonucunda pelvis içindeki fetusun ilerleyememesi sonucunda gelişir. Bu durumda ilk yapılacak işlem annenin uyluklarının kendine doğru çekilerek fleksiyonudur (“McRoberts manevrası”). Sonuç alınamazsa; suprapubik bası uygulanması, posterior omuzun önce çıkarılması, epizyonun rektuma kadar genişletilmesi ve son çare olarakta klavikulaların kırılması sayılabilir. Klavikulanın makrozomik fetuslerde kırılması çok kolay olamayabilir.

Ayrıca Wood manevrası da uygulanabilir. Bunun için sağ el fetusun arka omuzunun arka kısmına yerleştirilirilerek omuz 180 derece döndürülerek tutulmuş olan ön omuz kurtarılır.
Başın tekrar uterus içine itilerek fleksiyon konumuna alınmasıyla acil sezaryen uygulaması ( “Zavanelli manevrası” ) ise günümüzde neredeyse terkedilmiştir.

American College of Obstetrics and Gynecologists’ e göre omuz distozisinden şüphenilen fetuslerde aşağıdaki basamaklar sırayla uygulanmalıdır (1991):

1. Yardım çağırın: Bir asistan, anestezist ve pediatrist. Traksiyona başlamadan önce mesaneyi boşaltın.
2. Posteriore kadar uzayabilecek geniş bir epizyotomi açın.
3. Uygulamadaki kolaylığı nedeniyle bir kişi kafayı aşağıya doğru traksiyona alırken başka bir asistan suprapubik bası uygulasın.
4. McRoberts manevrası için iki asistan tarafından hastanın bacakları iyice abdomenine doğru çekilerek uyluk fleksiyona alınır. Bu şekilde büyük olasılıkla bebeğin çıkması sağlanmış olur.
5. Wood’s screw manevrası uygulanır.
6. Posterior kol çıkartılmaya çalışılır, fakat tam ekstansiyondaysa bu işlemi yapmak çok zor olacaktır.
7. Tüm teknikler başarısızlığa uğrarsa diğer manevralara geçilmelidir. Bunlar ön klavikula veya humerusun kırılması veya Zavanelli manevrasıdır.

Distozilerin bir sonucu olarak gelişen perinatal asfiksilerin sonucunda solunum sıkıntısıyla doğan bebekler daha sıklıkla yenidoğan bakım ünitelerine gereksinim duyarlar.
Ancak makrozomik fetuslerin travay sırasında kalp atım değişikliklerine rastlanmamıştır. Bu nedenle asıl problem doğum sırasında bebeğin hipoksik kalmasıdır.
Fraktürler , tüm doğumların % 0.3-0.7 sinde görülmektedir. Makrozomide özellikle klavikula fraktürleri insidansı 10 kat artmaktadır. Ama genelde iyileşme kalıcı bir sekel olmaksızın olabilmektedir.

Brachial pleksus yaralanmaları ise bin vaginal doğumun 0.5-1.89’ unda gözlenir. 4500 gr üzerindeki bebeklerde 18-20 kat fazladır. Tüm makrozomilerde görülme sıklığı % 4-8 arasındadır. Omuz distozilerinin %10’unda brachial pleksus zedelenmeleri vardır.
Brachial pleksus zedelenmelerinin % 80-90’ı bebek 1 yaşına gelmeden iyileşir. Ancak 4500 gr üzerindeki bebeklerde persistan zedelenmeler oluşabilir.

NE ZAMAN SEZARYEN GEREKLİ?
İyi planlanmış araştırmaların henüz eksikliğinden dolayı klinik ve ultrason ile 5000 gr’ın altıdaki fetuslerde cost-effektivitesinden dolayı öncelikle normal doğum denenmeli ve proflaktik sezaryenden kaçınılmalıdır.

Proflaktik sezaryen operasyonu için cut-off değer 5000 gr’ın üstü olmalıdır. Uygulanan sezaryenlerde kesi yeterince geniş şekilde olmalıdır. Tabi ki gebenin yaşı, gestasyonel yaş, gravida- parite, tedavi gebeliği olup olmadığı da düşünülerek karar gebe için kişiselleştirilmelidir.
Vaginal doğumlar sırasında doğum indüksiyonu amacıyla dikkatli biçimde oksitosin uygulanılması ise sezaryen riskini arttırmaz, ancak fetus ve anne komplikasyonlarını azaltıcı herhangi bir fayda da sağlamaz.

Makrozomik fetuslerin doğumunda doğumun ikinci evresini kısaltmak amacıyla midpelvik forceps uygulamaları omuz takılması riskini arttırır. 4500 gr’ın üstündeki fetuslere uygulanan midpelvik forcepsle omuz distozisi görülme sıklığı %50 olarak saptanmıştır. Bu yüzden “midpelvik arrest” durumunda forceps aplikasyonu yerine acil sezaryen uygulanmalıdır.

Özetlemek gerekirse; makrozomik fetusler hakkında bildiklerimiz :
Fetal makrozomiyi halen kesin olarak teşhis etmek mümkün değildir. Makrozomiden şüphenildiğinde ultrason ölçümlerinin Leopold manevralarına göre bir üstünlüğü yoktur (A seviyesi kanıtlar).

Şüpheli fetal makrozomi, travayın indüklenmesi için bir endikasyon oluşturmaz. Çünkü indüksiyon maternal ve fetal sonuçları olumlu yönde etkilemez.
Maternal diabetin olmadığı ve 5000gr’a kadar olan tahmini ağırlıklı fetuslerde vaginal doğum kontrendike değildir.

Tahmini doğum ağırlığı 4500 gr’ın üzerindeki fetuslerde ve uzamış ikinci evreli travaylarda sezaryen endikasyonu vardır (B seviyesi kanıtlar).

Her ne kadar fetal makrozomi teşhisi kesin olmasa da maternal diabeti olmayan 5000 gr’ın üzeri fetuslerle, maternal diabeti olan 4500 gr’ın üzeri fetuslerde proflaktik sezaryen düşünülebilir (C seviyesi kanıtlar).